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諫早クリニック
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火災保険見積り

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郵便番号： 〒 - （例：123-4567）
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市区郡町村：
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  ※アパート・マンション名は必ずご記入下さい。
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※ 建物の所在地
郵便番号： 〒 - （例：123-4567）
都道府県：
市区郡町村：
番地、マンション名など：
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建物の情報
※ 形態
※ 構造
●一戸建ての方　⇒　
階建
住宅メーカー・商品名
※割引対象になる場合がございます。
●マンションの方　⇒　
階建（マンションの階数）
階（お客様の階数）
専有部分： （ご不明な場合は販売会社にお問合せ下さい。）
●マンション・アパート等建物全体の方　⇒　
戸（総戸数）
階建（階数）
※ 用途
※店舗・併用住宅、商用をご選択の方、どのような職業種別ですか？
（例：事務所・倉庫･作業場･飲食店 など）
※ 構造
柱 （その他の場合 ）
外壁
　⇒　
屋根
※ 延べ床面積
　一戸建ての場合：各階の床面積の合計
　マンションの場合：専有部分の床面積
※ 建築年月 西暦 年
※1980年以前建築の場合は、
長期契約のお引受けができない場合がございます。
※ 建物の取得価格 建物の取得価格はおわかりですか？　⇒　
「はい」とお答えの方は下記にご入力下さい。
「いいえ」の場合は保険会社の評価額にてお見積させていただきます。
万円
・一戸建て：土地代金を除いた建物のみの価格。
・マンション：マンション取得金額をご入力下さい。
※ オール電化住宅
オール電化住宅ですか？
セキュリティ
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セコム以外の方：警備会社名　⇒　
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雪災補償		 台風･突風･ひょう･雪災害の補償は必要ですか？
水災補償 洪水･床上浸水･土砂崩れ等、水災の補償は必要ですか？
地震保険 地震保険を付帯しますか？
喫煙者の有無 建物に居住する方の中でたばこを吸う方はいますか？
その他の情報
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お支払い方法
※年払いの場合は、長期契約をお引受け出来ない場合がございます。
保険始期予定 西暦 年 月 日
家財の情報
家族構成など
世帯主の生年月日 年 月 日
家族構成（世帯主含む）大人 人　子供 人
家財保険
※ありの場合は、家財保険金額を選択してください。
万円
明記物件 1点で30万円を超える貴金属・美術品など　
※ありの場合は具体的に(ダイヤの指輪　50万円など)
明記物件名称 　約 万円
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